Apendicitis aguda



APENDICITIS

1.- Definición:
Inflamación aguda del apéndice. Es la causa más frecuente de abdomen agudo de niños mayores de 2 años.
2.- Criterios de internación:
Siempre.
3.- Condiciones de inclusión en cada sector:
Sala indiferenciada o UTI según horas de evolución y  estado del paciente.
4.- Clasificación por etapas clinicopatológicas:
a) Congestiva:  el apéndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; el                                                                                 exudado seroso no es evidente.
b) Flegmonosa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están         Congestivas, las petequias son visibles y se forman láminas de                                                                      exudado fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular.
c) Gangrenosa:  se agrega áreas moradas, verdes grisáceos o negruzcas. Se presenta microperforación. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrotica. 
d) Perforada:      Hay ruptura macroscópica.
Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con apendicitis se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrón) que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan ecograficamente en los mayores de 5 años. En los menores la conducta es quirúrgica.
Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%)  Escherichia coli (68%) y  Estreptococus fecalis.
5.- Diagnósticos diferenciales:
a)  Apéndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn.
b) Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn obstrucción intestinal, ulcera estercorácea, tiflitis.
c)  Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis.
d)  Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstrucción Intestinal, invaginación, diverticulitis de Meckel, TBC
e)  Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, cálculos renales o ureterales, tumor de Wilms.
f) Ginecológicos: Torsión de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso tuboovárico, embarazo ectópico.
g)  Otros: Infección por CMV, cetoacidosis diabética, púrpura de Schonlein-Henoch, linfoma de Burkitt, torsión de epiplón, hematoma de vaina rectal, pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumonía, porfiria, absceso del  psoas y torsión de apéndice epiploico.
6.- Anamnesis:
         Se debe interrogar sobre:
El dolor es periumbilical al inicio, tiene un inicio gradual y es constante; Después se desvía  hacia al cuadrante inferior derecho. El cambio en la localización es un signo importante explicado por la formación de exudado irritante alrededor del apéndice inflamado. La anorexia, la náusea y el vómito son un grupo de síntomas que sigue al inicio del dolor abdominal. El último casi siempre tiene características gástricas. Si el vómito precede al dolor por lo regular se excluye apendicitis.
Las variaciones en los síntomas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra localización anatómica poco común del apéndice. Un apéndice retrocecal puede causar dolor en el flanco o en la espalda. Si la punta inflamada descansa contra el uréter, el dolor puede ser referido a la región inguinal o el testículo, y puede causar síntomas urinarios. En forma similar, la apendicitis pélvica con la punta inflamada contra la vejiga puede desarrollar disuria o polaquiuria. Si se desarrolla un absceso pélvico, los síntomas urinarios pueden ser graves y acompañados de diarrea.
La fiebre en general no sobrepasa los 38-38,5°.
Si la evolución del cuadro es de mas de 24-48 horas, es muy alta la frecuencia  con que un apéndice inflamado se perfora . Aunque se demostró que el 13% se perfora en menos de 24 horas.
7.- Exámen  físico:
         El paciente con apendicitis está agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta fascies de incomodidad o aprensión, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexión.
         Presenta signos de deshidratación, dependiendo las horas de evolución del cuadro, fiebre y taquicardia (disociación esfigmotermica), palidez por dentro del surco nasogeniano.
         Se evalúa: ubicación del dolor, distensión abdominal, hiperestesia en la FID, presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza la percusión suave para comprobar dolor a la descompresión (reacción peritoneal). La rigidez del psoas-iliaco denota inflamación del peritoneo posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formación de un absceso. Se buscan los signos del psoas y de Rovsing.                                     
8.- Procedimientos diagnósticos:
a)    Hemograma: leucocitos que no excede de 18500. Puede variar de 2000-44000.
b)    Orina completa: cilindros hialinos ( secundarios a la  deshidratación)                 
                                 Piocitos > 10-15 x campo sugiere apendicitis presionando
                                  uréter o vejiga. 
c)    Rx Tórax: descarta neumonía de base derecha.
d)    Rx abdomen: escoliosis antiálgica, Borramiento de psoas Coprolito, Nivel hidroaereo en FID.
9.-Tratamiento prequirúrgico:
·         Se coloca plan de hidratación a 3000 ml./m2/día.
·         Se suspende vía oral.
·         Se realiza terapia de rehidratación endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolución, controlando medio interno.
·         Colocación de SNG si se presenta gran distensión abdominal.
·         Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora antes de la cirugía, si se sospecha  peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina.
10.- Técnica quirúrgica:
         La incisión es paramediana derecha infraumbilical, el abordaje a la cavidad se realiza según técnica de Jalaguier. La técnica de elección del servicio es la apendicectomía típica sin jareta con mesoplastia. De presentarse líquido en la cavidad se realiza lavados con solución fisiológica hasta que presente débito del mismo transparente. Se realiza control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel puede ser con puntos intradérmicos o separados.
11.- Tratamiento postoperatorio:
Apendicitis congestiva
Se suspende los antibióticos.
Apendicitis flegmonosa
Metronidazol 20 mg./kg./día
                        +
Gentamicina  5 mg./kg./día  x 2 días Ev.
Apendicitis gangrenosa o peritonitis
Metronidazol 20 mg./kg./día
                         +
Gentamicina 5 mg./kg./día x 4 días Ev.
Completar 10 días agregando Trimetroprima / Sulfametoxazole 6/30 mg./kg./día.
         Se medica con analgésicos, se coloca al paciente en posición de Fowler y de ser necesario se deja SNG hasta que recupere el tránsito. Se progresa  en la alimentación según la presencia de ruidos hidroaéreos.
12.- Interconsultas:
         Se manda la pieza extraída a anatomía patológica.
            Se manda cultivos de líquido peritoneal.
13.- Condiciones de alta:
         Buen tránsito, tolerancia alimentaria y cumplimiento del esquema antibiótico.
14.- Tiempo de hospitalización:
         Las apendicitis flegmonosas de no presentar ninguna complicación permanecen internadas por tres días. Las apendicitis gangrenosas o peritonitis permanecerán internadas por lo menos cinco días.
15.- Pronóstico:
         En general favorable.
16.- Factores de mal pronóstico:        
Consulta y/o diagnostico tardío.
Íleo prolongado.
17.- Complicaciones:
         Absceso de herida
         Absceso interasas
         Absceso Douglas
         Absceso subfrénico
         Pileflebitis (trombosis de la vena porta)
         Endocarditis
         Tardías: Cuadros oclusivos por adherencias o bridas.
18.- Seguimiento:
         A la semana de la cirugía para control de la herida.
Norma redactada por Dr. Pablo Scher., Dr. Fernando R. Millán, Dr. Daniel Giambini,  Dr. Osvaldo Panzuto.

Consejos de Esculapio a su hijo

¿Quieres ser médico, hijo mío?
¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? Tendrás que renunciar a la vida privada; mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará siempre abierta a todos; a toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás hora que dedicar a la familia, a la amistad o al estudio; ya no te pertenecerás.
Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en casos de urgencia; pero los ricos te tratarán como esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados; harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud, pues estiman en muchísimo su persona. Habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer ternera o cordero, si han de andar de tal o cual modo cuando se pasean. No podrás ir al teatro, ausentarte de la ciudad, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo.
Eras severo en la elección de tus amigos; buscabas a la sociedad de los hombres de talento, de artistas, de almas delicadas; en adelante, no podrás desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a los despreciables. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado; prolongarás vidas nefastas, y el secreto de tu profesión te prohibirá impedir crímenes de los que serás testigo.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación; ten presente que te juzgarán, no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no gastas barbas, otros si vienes de Asia; otros si crees en los dioses; otros, si no crees en ellos.
Te gusta la sencillez; habrás de adoptar la actitud de un augur. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que soportar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el solo placer de charlar. Serás el vertedero de sus disgustos, de sus nimias vanidades.
Sientes pasión por la verdad; ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice.
Aunque la medicina es una ciencia oscura, a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.
No cuentes con agradecimiento; cuando el enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como un dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas, y cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
Cuanto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen del médico. Cuanto más codiciosos ellos, más desinteresado ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa. No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico; te lo he dicho: es un sacerdocio, y no sería decente que produjera ganancias como las que tiene un aceitero o el que vende lana. Te compadezco si sientes afán por la belleza; verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Cuántas veces, un día hermoso, lleno de sol y perfumado, o bien al salir del teatro, de una pieza de Sófocles, te llamarán para un hombre que, molestado por los dolores de vientre, pondrá ante tus ojos un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “Gracias a que he tenido la preocupación de no tirarlo”. Recuerda, entonces, que habrá de parecer que te interese mucho aquella deyección. Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se desvanecerá para ti. Las verás por las mañanas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores y olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracia. Sentirás por ellas más compasión que deseos. ¡Cuántas veces te asustarás al ver un cocodrilo adormecido en el fondo de la fuente de los placeres!
Tu vida transcurrirá como la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes; la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres.
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo. Únicamente la conciencia de aliviar males podrá sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras estás a tiempo; pero si indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que te sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, ¡hazte médico, hijo mío!